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小卒中究竟该不该静脉溶栓?新的研究来了

作者:皇冠官网入口 时间:2021-02-22 07:57
本文摘要:我发现静脉溶栓对症状严重的脑卒中患者是安全的。2018年7月,在美国医学会杂志(JAMA)上发表的3b期随机双盲双安慰剂多中心临床试验(PRISMS)结果显示,对于NIHSS评分在0至5分之间且神经功能损伤未知的缺血性中风患者,在发病后3小时内(中风复发后第90天的肢体功能肾功能)用rtPA(0.9mg/kg)静脉溶栓的化疗效果不高于口服(325mg/天)[1]。

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我发现静脉溶栓对症状严重的脑卒中患者是安全的。2018年7月,在美国医学会杂志(JAMA)上发表的3b期随机双盲双安慰剂多中心临床试验(PRISMS)结果显示,对于NIHSS评分在0至5分之间且神经功能损伤未知的缺血性中风患者,在发病后3小时内(中风复发后第90天的肢体功能肾功能)用rtPA(0.9mg/kg)静脉溶栓的化疗效果不高于口服(325mg/天)[1]。

由于本试验不存在任何缺点(如试验中止、失访亲本率高、临床医生在鉴别未知神经损害方面的主观性),因此对于缺血性卒中严重症状的患者是否不应进行溶栓化疗仍无争议。最近,一项发表在《神经学》杂志上的研究再次探讨了溶栓治疗NIHSS评分在0到5之间的缺血性中风患者的有效性。共有121名患者参与了这项研究。

所有患者NIHSS评分5,发病4.5小时内拒绝溶栓化疗,溶栓前拒绝接受MRI检查确认卒中。这些患者的平均年龄为65岁,平均NIHSS评分为3分,其中63%为女性。在有效性方面,只有66名患者在第90天有肢体功能评估数据。

在这些患者中,74%的患者具有较好的肢体功能和肾功能(改良的Rankin量表评分0-1)。亚组分析发现,在符合PRISMS纳入标准的81例患者中,只有50例患者有肢体功能评估数据,其中84%的患者在发病第90天具有良好的肢体功能和肾功能。

安全性方面,根据溶栓后24小时的MRI结果,13%的患者常出现炎症转化,11%仅出现点状炎症。此外,超过1%的患者经常出现症状性颅内出血。分组分析发现,符合PRISMS纳入标准的81名患者中没有一名经常出现症状性颅内出血。

因此,本研究提醒,对于NIHSS5且经MRI证实的急性缺血性脑卒中患者,静脉溶栓化疗是安全的。由于在这项研究中获得的证据水平较低,静脉溶栓是否应用于严重中风仍有待进一步研究。

我发现有氧运动可以改善轻度疾病患者的运动症状,高强度有氧运动可以缓解症状,但这方面的优质证据很少。最近,一项发表在《柳叶刀泌尿学》上的单中心、双盲、随机对照试验探讨了在家有氧运动是否能缓解轻度帕金森病患者的运动症状。共有130名Hoehn-Yahr 2期或更低的患者参与了这项研究(Hoehn-Yahr期:这里有一个表格总结:帕金森病后你不会经历什么?),并拒绝接受多巴胺能化疗。

将患者随机分为有氧运动干预组(n=65)和弯曲运动对照组(n=65)。两组患者每周开始训练三次,每次30-45分钟,共训练6个月。

6个月后,125例(96%)患者的数据可用于可行性分析(干预组4例,对照组1例失访)。每组10人未完成登录培训计划。在有效性方面,在“通过”阶段(最后一次多巴胺能药物化疗后12小时)制定的MDS-UPDRS运动评分显示,两组之间的差异为4.2分(95% CI1.6-6.9,p=0.0020),其中有氧运动干预组的平均评分为1.3分[标准差SE1.8],对照组为1.3分。

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安全性方面,有11例患者经常出现与干预相关的不当事件(其中有氧运动干预组7例(11%),对照组4例(6%)。此外,有7例患者经常出现与干预相关的严重不当事件(两组各3例(6%),对照组4例(7%)。

因此,本研究提醒,居家有氧运动可以减轻轻度帕金森病患者在“过关”期的运动症状。由于这项研究只进行了6个月的随访,有氧运动是否有长期效果还有待进一步研究。

我发现以前的研究也能发现高质量信号的急性缺血患者。对于脑白质信号低的急性缺血性卒中患者(WMH,Whitematterhyperintensity),部署旧的MERCI血管血栓切除术装置与降低肾功能不正常的风险和降低脑实质血肿的风险有关。

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因此,对于脑白质被MRI提醒的急性缺血性卒中患者,是否扩大栓子切除术并无争议。那么随着取栓装置的升级,核磁共振上的脑白质低信号阴影不存在了,会不会影响取栓的有效性和安全性?最近发表在《神经学》上的一项研究回答了这个问题。

在这项研究中,来自色雷斯(thrombeodiedesartRESrbrales)试验和两项前瞻性队列研究的数据被纳入回顾性分析。共有496名急性缺血性卒中患者(一半男性,一半女性,平均年龄68.115.0岁)被纳入研究。

这些患者均因大血管转换而发生中风,2015年至2018年均拒绝接受机械栓子切除术化疗。总体而言,434名患者(88%)在核磁共振成像上显示WMH。随着WMH容积的减少,患者的肾功能变差(WMH容积每减少1cm3,经常性肾功能异常的校正比值比[aOR]为1.05,95%可信区间[CI]为1.01-1.06,p=0.014)。其中,根据四分位间距将WMH体积分为四个区域,位于第一个四分位区间的患者(即WMH体积较大的部分患者)有57%在第90天完全恢复理想的肢体功能独立。

然而,在第四个四分位数范围内的28%的患者(即一些WMH体积仅次于其他患者的患者)在第90天完全恢复了其理想的肢体功能独立性。与WMH体积仅次于其他患者的患者相比,小体积患者在第90天具有较高比例的理想肢体功能独立(p0.001)。此外,WMH的严重程度与症状性颅内出血的发生率有关(主动脉0.99,95%可信区间0.93-1.04,p=0.66),并且不影响血管重建的顺利进行(主动脉0.99,95%可信区间0.96-1.02,p=0.84)。因此,本研究提醒WMH的严重程度与大血管分流引起的急性缺血性卒中患者机械栓子切除术的有效性和安全性有关。

虽然WMH体积越大,病人的肾功能越差。然而,由于在WMH仅次于容积的人群中,只有不到1/4的患者能够获得较好的肢体功能性肾功能,因此WMH的不存在不应成为此类患者不适合机械取栓的原因。

[1]KhatriP,KleindorferDO,DevlinT,et al . effect of alteplasevsaspirin[2]shah ramm,MarieL,JohnK,et al .基于磁共振成像的血栓栓塞治疗急性缺血性中风患者表现出轻微的症状。神经日志2019,10.1212/WNL . 000000000008312。


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